浙江温州：构建“951”医保基金监管信用体系

 
　　浙江省温州市医保局以创建国家医保基金监管信用体系建设试点城市为契机，以数字化改革为引领，纵向打通省、市、县三级数字壁垒，横向跨部门协同联动，串联医保信用数据归集、数据清洗、信用评级、异议申诉、结果应用、信用修复等多个环节，初步构建起温州“951”医保基金监管信用体系，探索高效的医保全领域分级分类行业监管。

　　其中，“9”即医保医师、定点医疗机构、医保护师等九类主体；“5”即制度体系、指标体系、采集体系、自律体系、应用体系五大体系；“1”即一个医保信用数字监管平台。

　　全领域评分定级

　　温州市医保局根据《温州市医保信用信息目录》，通过“线上﹢线下”的形式，多渠道、全领域归集医保行业内外的信用数据。以医保医师为例，通过编制涵盖22类数据的《温州市医保信用信息目录（医保医师）》，全面归集医保医师基础信息、履约能力信息、服务能力信息、处罚信息、表彰信息、自律信息、社会公共信用信息，累计归集信息4078万条。其中，处罚数据有效期为3年，医保审核违规数据有效期为2年，其余指标数据有效期为1年。

　　在此基础上，以“季度”为评价周期，以“优秀、良好、中等、较差、差”五档为分级区间，根据各类主体的信用评级模型实施评分定级。例如，根据“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”原则，兼顾评价可靠性与采集便捷性，构建医保医师三级指标体系（总分1000分）。指标体系包括身份特质（35分）、履约能力（380分）、服务能力（225分）、服务监管（240分）、服务与素养（60分）、社会信用（60分）六类一级指标；个人信息、职业属性、稽核违规、审核违规、贡献度、基金绩效等16项二级指标；执业资质、多点执业情况等38项三级指标，并明确各项指标权重。

　　针对不同信用主体，均采用评分卡模型法，基于指标体系和采集的各类信用数据，开展数据指标衍生以及评分模型构建，结合最优分段法，得到对信用状况预测能力最强的最优分段，实现“所有医保信用主体都有医保信用等级”。

　　在最新一轮信用评级中，全市近30%的医疗机构、140名医保医师信用等级较上年度提升一个等级。

　　全流程数字化闭环管理

　　按照国家医保信息平台建设标准，温州市医保局研发医保信用数字监管平台，覆盖信用政策发布、信用指标管理、信用数据采集、信用评级、信用初评结果公示与反馈、信用结果发布、信用修复、信用监管应用等环节，实现全流程数字化闭环管理。

　　同时，通过对接本地一体化智能化公共数据平台，实时将医保信用评价结果输出至医保、发改委、卫生健康、市场监管等部门业务系统，并实时归集各部门运用结果，作为后续评级依据，实现多部门间的协同。

　　通过医保信用数字监管平台应用驾驶舱，既可以了解到各类信用主体的数量，也可以了解到等级分布情况、评级变化趋势等重要信息。例如，通过“定点医疗机构”子界面，监管人员可以实时查看纳入评级的所有定点医疗机构的得分排名情况、各县（市、区）医疗机构得分排名、应用场景结果信息、不合理剔除费用变动趋势等信息。

　　全场景跨部门应用

　　构建分级管理机制。在行业内，实施精准监管，对信用等级低的监管对象，加大人工审核力度和日常检查频次；开展多元激励，对信用优良主体，给予大病特病用药“签字权”或特殊药品、谈判药品销售“资质权”等激励措施；强化资金扶持，加快守信机构主体基金结算速度；培育信用文化，实施医保信用年度十佳对象评选、信用等级挂牌公示等。

　　构建联合奖惩机制。在行业外，与卫生健康部门联合发文，将医保医师信用评价结果纳入医院医师职称晋升考评体系，并以此为契机探索医院年终奖金分配与医保信用评价结果挂钩；与市场监管部门协同，将“双随机、一公开”监管与信用评价结果相结合，有效提升监管的精准性。

　　开展实时动态管理。通过医保信用数字监管平台，实时开展违规行为数据归集，实现信用评级实时更新，将有重大失信行为的机构和个人，即时纳入失信名单。对于尚未实现线上归集的信用信息，通过构建部门协同工作机制，及时获取各类跨部门奖惩信息，并按照相应工作流程开展信用奖惩应用。

　　多元应用体系的构建，一方面实现了对医药机构的定向激励，另一方面实现了对医务人员的分级分类奖惩。如，差别化抽审信用等级中等以下医师费用单据300万余条，审核剔除率环比上升1.3%；适当降低416名信用优良药师处方抽检的频次与比例，并会同文旅部门给予130名优秀药师景区优惠的激励。