红桥区关于医保领域诚信体系
建设实施方案
为贯彻党中央、国务院和市委、市政府、区委、区政府关于加强社会信用体系建设工作部署，进一步完善我区医保领域诚信体系建设，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《天津市人民政府关于印发天津市加强政务诚信建设实施方案的通知》（津政发〔2017〕29号）、《天津市加快推进诚信建设行动方案》（津诚信建设领导小组〔2019〕3号）和《天津市行业信用监管责任体系构建工作方案》（津诚信建设领导小组〔2020〕2号）要求，结合我区工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以培养诚信文化为基础，以加强医保信用制度建设为重点，以褒扬诚信、惩戒失信为手段，探索建立医保领域诚信体系建设长效机制，系统完善诚信体系建设工作制度，有重点、有步骤地推进医保领域诚信体系建设，着力营造“守信光荣、失信可耻”的社会环境，保障我区医保基金安全和医保事业健康可持续发展。
二、工作目标
贯彻落实党中央、国务院、市委、市政府和区委、区政府关于加强社会信用体系建设的部署要求，积极探索医保领域信用体系建设路径，不断完善医保诚信制度，规范医保诚信行为，牢固树立诚实守信的服务理念，全面发挥守信激励和失信惩戒机制作用，建立体系完整、运行高效、监管有力的医保信用体系，促进医保诚信建设水平显著提升，展示“信用医保”良好形象。
三、组织保障
成立局推进诚信体系建设工作领导小组，由局党组书记、局长任组长，其他局领导任副组长，局办公室、综合业务科科长任成员。领导小组办公室设在综合业务科，承担领导小组日常工作，各科确定一名联络员，负责协调推进我局诚信体系建设工作。
四、主要任务
（一）完善医保领域信用制度体系建设
1.完善社会监督制度。落实社会监督员管理办法，实施打击欺诈骗保行为举报奖励办法，畅通监督举报渠道，调动社会监督力量，强化社会监督作用。
2.制定“双随机、一公开”办法。落实医保领域“双随机、一公开”实施办法。按照要求落实“双随机、一公开”检查计划，公开行政执法主体、双随机抽查事项清单、检查结果等内容，进一步规范执法检查流程。
3.建立完善信用评价制度体系。落实信用评价管理办法、信用分类监管制度文件，明确医保领域信用信息归集范围、信用等级分类、评价周期等内容。落实完善医保服务事项承诺制管理办法，落实完善医保服务事项承诺制清单。落实完善覆盖定点医药机构、医药企业、承保保险公司等领域的信用评价核心指标体系和标准。
（二）加强医保信用信息体系建设
4.构建信用信息基础系统。依托医疗保障信息平台完善信用评价管理，整合行业内外各种医保信用信息资源，建立健全我区医保信用信息数据库，完善信用监管系统（功能模块），推动信用信息嵌入医保政务服务、日常监管流程，逐步实现医保领域信用监管自动评价、监控措施自动匹配、信用预警分析实时开展，为分级分类监管、精准监管提供物理支撑，推进信用信息的电子化采集、记录、存储和在线使用。
5.推进信用信息互联互通。对接区委网信办、区诚信办等相关诚信信息系统，完善与全国信用信息共享平台（天津红桥）、天津市市场主体联合监管系统、“互联网+监管”系统数据互通共享，做到数据传送、推送高效畅通；利用联合监管系统开展联合奖惩。
6.加快医保智能监控建设。按照市“医保智能监控示范点建设工作方案”要求，进一步加快我区医保智能监控示范点建设工作，依托医保智能监控系统，实行实时动态监控，加强差异化监管。
7.加强医保信用APP建设应用。健全医保APP“金医宝”的管理，不断增强“金医宝”功能，加强信用信息的开发应用，完善“电子围栏”，强化线上监管能力，打造线上、线下联动，协同监管的格局。加快推广“金医宝”应用范围，扩大覆盖的医疗机构，引导广大参保人员积极应用。
8.全面归集信用信息。建立医保领域信用主体信用记录档案。在办理登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等过程中，全面记录市场主体信用行为，归集医保领域机构类和人员类信用主体基本信用信息。
9.完善信用信息报送共享机制。建立健全信用信息报送工作机制，指定专人负责，及时准确将医保领域行政处罚信息、联合奖惩应用信息、“红黑名单”、信用监管评价结果和等级、监管预警结果等信用信息，上报区诚信办等有关部门；推送至全国信用信息共享平台（天津红桥）、天津市市场主体联合监管系统等。为诚信建设状况监测评价提供数据支撑。
（三）构建以信用为基础的监管体系
10.开展信用监管评价。在充分归集、整理相关信用信息的基础上，开展对定点医药机构、医药企业、承保保险公司等市场主体的信用监管动态评价，并将信用评价结果形成信用报告记录信用档案，依照有关规定向社会公开，逐步实现监管事项和监管对象全覆盖。
11.实施信用分级分类监管。依据信用监管评价结果，在市场准入、资质认定、集中采购、政策扶持等方面实施信用分级分类监管，加强医药机构、医药企业、承保保险公司的信用等级动态管理。对综合评价结果“差”的医药企业、承保保险公司，由业务管理部门开展约谈并督促整改；对定点医药机构合理确定“双随机、一公开”监管比例和频次，做好风险监测预警，实施差异化监管。
12.加强药采领域信用联合监管。药品采购机构通过信用信息互联互通方式，获取市药品监督管理部门出具的，与市医保平台注册的医药企业相关的行政处罚决定文书等，定期梳理汇总、交叉校验，及时发现医药企业价格和营销失信行为线索，上报天津市落实国家药品集中采购试点工作小组核准后，对相关医药企业价格和营销失信行为进行联合惩戒。
13.强化评价结果共享应用。依托全国信用信息共享平台（天津红桥）加强评价结果共享应用，将医保领域信用监管评价结果（信用报告）和等级信息用于监督检查、执法监管、协议管理等活动中。在政府采购、招标投标、市场准入、资质审核等行政管理事项中应用信用评价结果和等级信息，将其作为重要参考或依据。支持第三方信用服务机构、行业协会、专家学者和科研院所参与医保相关领域信用评价工作，鼓励应用第三方信用报告。
14.落实信用承诺制度。实施国家医保局相关医药企业价格和营销行为守信承诺制度及天津市信用承诺制度。建立承诺经办系统，依据业务职能规范医保领域市场主体向社会作出信用承诺事项，组织定点医药机构、医药企业、承保保险公司等市场主体签订信用承诺书并依托信用中国（天津红桥）网站公开，鼓励市场主体主动向社会作出信用承诺。支持行业协会商会建立健全行业内信用承诺制度，加强行业自律。
（四）强化联合奖惩工作应用成效
15.加强联合奖惩全覆盖。通过多种途径全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员等的违法违规行为，采取惩罚性核减额度指标、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施，在医保领域资质资格认定、定点医药机构准入和监管、药品招标采购等工作中，加强联合奖惩全覆盖。
16.健全守信激励和失信惩戒机制。对诚实守信的市场主体参加医保领域招投标、定点资格准入、星级评定、总额管理等依法依规给予奖励支持，对失信主体予以限制，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，有效发挥联合惩戒威慑力。
17.发挥联席会议功能作用。加强与公安红桥分局、区卫生健康委、区市场监管局等部门的沟通协作，发挥打击欺诈骗保联席会议功能作用，定期召开联席会议，通过资源共享、信息互通、优势互补，加强两法衔接联动，形成打击合力，震慑违法行为。
18.落实信息披露管理和信用修复制度。完善医保严重失信人名单管理办法和违法违规行为信息公开实施办法，建立健全信用披露、异议、修复机制。失信市场主体在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响的，可通过作出信用承诺、完成信用整改、通过信用核查、接受专题培训、提交信用报告等方式开展信用修复。修复完成后，认定部门要按程序及时停止公示其失信记录，终止实施惩戒措施。
19.督促失信市场主体限期整改。严格督促失信主体限期整改，整改不到位的，按照“谁认定、谁约谈”原则落实督促整改，由认定部门依法依规启动提示约谈或警示约谈程序，并将约谈记录记入失信主体信用记录，归集至信用信息共享平台；建立健全医保领域责任追究机制，依法追究医保领域失信主体责任，并依法予以公开公示。
（五）强化医保诚信教育培训与诚信文化建设
20.加强从业人员诚信教育。有计划、有步骤持续开展对医药机构、医药企业、承保保险公司等相关从业人员的诚信教育和培训，引导做到诚信服务、诚信生产、诚信经营。
21.加强监管工作人员诚信教育。开展监管工作人员诚信守法、清正廉洁和道德教育活动，加强法律知识和信用知识学习，提高监管人员的依法行政能力和诚信意识，建立一支守法守信、高效廉洁的监管队伍。
22.加强参保人员诚信教育。组织开展对参保人员的相关法律法规宣传教育，提高广大参保人员在参保过程中的道德约束，防止和抑制欺诈骗保等违法行为发生，维护正常的公共秩序和医疗保险行业秩序。
23.积极营造诚信氛围。深入宣传诚信文化，大力宣传解读政策文件，发掘宣传诚信人物、诚信药企、诚信医药机构；经办窗口单位开展“守信重诺，文明服务”活动；通过新闻媒体、互联网等途径营造诚信光荣的舆论氛围。
五、保障措施
（一）提高站位，压实责任。提高政治站位，高度重视医保诚信体系建设工作，坚决贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府加强社会信用体系建设工作部署。主要负责人要亲自部署，明确责任，搞好分工，全程督导，确保落地生效。综合业务科定期通报落实情况。
（二）严格标准，规范行为。严格按照诚信体系建设制度和标准的要求，规范定点医药机构、医保医师、参保人员、医药企业、承保保险公司等领域的信用行为，促进行业自律管理。
（三）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用信息化等手段加大医保诚信监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。
（四）加强宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，增强定点医药机构、医保医师、参保人员、医药企业、承保保险公司的诚信意识，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围。
（五）积极融合，共同完善。结合国家、市和我区关于医保诚信建设新要求及医保工作新发展，在制定相关文件，经办操作工作中，应当充分体现和融入医保诚信体系建设相关要求，涉及诚信建设内容可随时增补，确保诚信建设更加完善。
附件：1.红桥区医疗保障局推进诚信体系建设工作领导小组
附件1
红桥区医疗保障局推进诚信体系建设
工作领导小组
组 长：李 强 局党组书记、局长
副组长：林卫江 副局长
陈 江 副局长
成 员：杨 玲 办公室主任
刘 勇 综合业务科科长
医保局推进诚信体系建设工作领导小组下设办公室，办公室设在综合业务科，承担领导小组日常工作，各科确定一名联络员，负责协调推进我局诚信体系建设工作。