红桥区医疗保障局2024年行政执法工作报告

今年以来，红桥区医保局紧紧围绕“法治政府”建设要求，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，全面贯彻落实习近平关于加强医保基金监督的重要指示批示精神。紧紧围绕以打击欺诈骗保、维护基金安全为目标，以提升依法行政素质为重点，依法依规开展行政执法工作。现将行政执法工作情况总结如下：

一、行政执法工作开展情况

（一）强化组织领导。为严格依法行政，加强医保基金行政执法监督，健全联合执法工作机制，规范行政执法行为，成立红桥区专项整治联合工作专班，以区医保局、区卫健委、区市场监管局、公安红桥分局及医保红桥分中心相关分管领导为成员，全面领导专项整治工作。各成员单位密切配合，充分发挥各自职能，围绕市级专项行动召开2次工作座谈会，开展7次联合检查，在全区形成联合震慑效应，严厉打击了医保违法违规行为。

（二）加强队伍建设。区医保局高度重视执法队伍建设。一是坚持持证执法，组织单位新增执法人员参加执法证考试，强化执法人员业务培训，目前共有3名在编执法人员，全部通过考试，取得执法证。二是持续开展全战线、全覆盖的全员轮训，完善培训计划，组织开展各类法律知识学习教育，认真学习习近平法治思想应知应会内容，深入开展普法学法活动，组织一线执法人员参加市区组织的各类法律知识学习培训，加强新法律、新知识、新文件的更新学习，不断提高法律知识水平，深入了解法规内涵，提高依法行政能力。

（三）重视宣传引导。一是定期组织开展医保政策、法律法规培训，深入解读监督管理条例、行刑衔接等医保基金监管政策。二是组织开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，坚持走进企业、走进社区、走进学校、走进两定机构，开展打击欺诈骗保集中宣传，广泛宣传医保法规政策、举报奖励办法等内容，激发全民参与医保基金监管的积极性。定期开展打击欺诈骗保警示教育，通过“美丽红桥”“红桥医保”微信公众号等各类媒体媒介转发典型案例15件，通过以案说法、以案示警，规范诊疗行为。三是邀请天津肿瘤医院、天津医科大学第二医院医保专家、共融律师事务所律师等为定点医药机构讲解医保管理中常见风险点、相关法律法规等，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保政策法律法规。开展定点医药机构医疗保障信用承诺活动。四是加强社会监督，聘请4名社会监督员参与医保基金监管，营造全社会共同关注、参与、监督基金监管的良好氛围。

（四）全面推行行政执法“三项制度”。一是落实行政执法公示制度。将涉及医疗保障执法工作的权力清单、责任清单通过政府网站公示。不断建立健全行政执法的事前、事中、事后公开机制，及时登录平台录入执法信息，并及时予以更新。将投诉举报电话向社会公示，接受社会监督。要求执法人员在从事执法活动中，主动出示行政执法证件，亮明身份，并按规定出具执法文书，告知行政相对人执法事由、执法依据、权利义务等内容，保证执法工作的事中规范，自觉接受群众监督。二是落实执法全过程记录制度。文字记录方面，严格按照上级关于医疗保障执法文书标准和要求，认真做好现场检查记录并做好存档留存；动态记录方面，通过执法记录仪和手机拍照等电子设备对日常巡查、现场检查等执法行为进行记录。三是重大行政执法决定法制审核制度。为保障我局行政决策的合法性，有效降低行政活动中的廉政风险，明确规定我局在行政处罚、协议处理等方面，须报请局党组集体审议，充分发挥了局党组在法治建设中的领导作用，降低了决策风险，提高了决策质量。

（五）开展行政执法领域专项整治自查自纠。按照市局和区司法局要求，今年我局开展了行政执法领域专项整治自查自纠行动。对我局的行政执法工作各个环节进行了梳理，比照“三项制度”和行政执法相关要求对执法工作进行了严格比对。对梳理出的问题进行了台账化管理，限时整改。进一步加强我局执法人员在医保监督领域行政执法的合法性和规范性。有力的保障了我区医保基金监管领域的规范执法、文明执法。

（六）加强医保基金监督职能。一是做好国家飞检、国家专项检查、市级跨区飞检后续处理工作，对飞检组移交我区的10家机构的疑点问题依法依规处理，并延伸检查成效，对飞行检查发现的典型问题在全区开展集中整治，全面提升医保基金监管水平。二是开展跨区飞行检查，根据市医保局部署安排，组织第三方人员、区内医疗专家15人对北辰区8家医药机构开展飞行检查，查出涉及医保违规金额279.63万元，相关问题线索已移交北辰区处理。三是认真开展举报线索核查，对发现的问题线索揪住不放，利用市医保信息平台，及时进行有关问题的数据筛查汇总，不断提高监督检查的精准性，做到违规线索不漏、违规检查不偏、违规处罚不减。四是创新方式方法，探索柔性执法方式，把专项治理与自查自纠相结合，与警示教育相结合，把法理、事理、情理说明、说透、说通，把防范风险贯穿在监督检查全过程，对主动自查自纠退还基金的机构，根据相关法律法规从轻、减轻处理，强化机构自我管理主体责任，合法合理使用医保基金。截至目前，全部机构已完成自查自纠并主动退还违规金额363.24万元。五是引入第三方监管。引入第三方保险公司参与医保基金监管，对辖区机构开展全覆盖专项检查，用现代化大数据手段弥补传统的人工监管、事后监管的不足，提升监管的专业性、精准性、效益性。

截至目前已完成所有定点医药机构数据归集，现场检查定点医药机构97家。今年以来共处理定点医药机构41家，中止医师医保服务4家，退还违规基金83.35万元，对博颐堂医院、西站医院等41家重点单位进行约谈，形成打击欺诈骗保高压态势。年底前，将按照市医保局工作安排，全力推进基金监管百日攻坚行动，完成对20家医保定点药店的专项检查及结果处理，进一步加强医保基金常态化监管，维护医保基金安全。

二、存在问题

一是“三项制度”在具体实施上不够深入，在公示执法结果的内容、形式上有待完善，在影像资料的保存入卷等方面不够规范。

二是部分执法人员法律专业知识上匮乏，执法经验亦有所不足，需要进一步提高执法人员的专业素质和业务能力。

三、下一步计划

一是强化组织领导，完善多部门综合监管机制，加强与区内相关部门信息互通及协调配合，同时，配合上级部门做好行政执法检查的工作。

二是强化学习培训，组织全体执法人员认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》等法律法规，梳理行政执法流程清单，严格行政执法程序，规范行政执法文书使用，促进严格规范公正文明执法。

三是强化制度落实，确保“三项制度”得到有效实施，充分利用宣传教育、行业自律、专项检查、联合打击和社会监督等多种形式，不断完善多位一体基金监管模式，进一步提高行政执法效能，维护医保基金安全。